言西 | 撰文

旧梦 | 编辑

最近医疗反腐的风愈刮愈烈。

7月19日，广西一则针对医院不合理取酬专项清退工作的通知在业内流传，核心指出要通过“自查自纠”的方式上交过去五年里所收受的不合理的讲课或培训费。

无独有偶的是，7月24日，广东佛山市同样下了一个全市集中整治医药领域腐败问题的会议通知，将联手医疗管理、审计、医保等机构共同负责。

而更权威的机构的中纪委，最近也连日发文提及要集中整治医药领域腐败问题，更是把这种打击不当之风上升到了“顶层设计”这一层面。

学术讲课（费），这是医药合规大背景下一种特殊时期产物，也是医药代表备案制度后制药公司和医生为数不多可以产生连结的活动之一。但因为规模之广，管理难度颇高，其中费用的数额到底有无触及红线，一直是一个说不清道不明的问题。

而今年这次“医疗反腐力度加大”的动作，又出在了一个特殊的历史节点：今年医保资金结余再创新高，所有行业人都在期待医保在压缩制药利润的程度上能有所缓和，而实际上医保确实也在做出一些调整。自今年7月份以来，这种“松绑”的政策密集出台。

“医保谈判绝不是‘价格越低越好’的随意砍价。”在公布医保目录调整谈判药品续约规则之后，7月21日，国家医保局迅速发布关于《谈判药品续约规则》的解读。不再“唯谈判低价论”的信号释放，显示了医保对创新的支付意愿在提升，提振了创新药市场信心。

支持药品研发创新，在三天之后又被写进了《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（由国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家药监局6部门联合发布）之中。

也不仅是国家医保局发布的政策。在7月5日召开的国新办“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上，国家药监局表示已经有力推进药品医疗器械审评审批制度改革。截至目前，累计批准创新药品130个、批准创新医疗器械217个，仅今年上半年就有24个创新药获批上市。

为了打通创新药进院的“最后一公里”堵点，广东省在7月21发布《广东省医疗机构药品目录管理指南（征求意见稿）》，放宽医疗机构配备药品限制，并明确医疗机构的药事会至少每季度召开一次，必要时随时召开，畅通国谈药品进医院的渠道。

一边在支付端给出一些利好，另一边在需求端加大严控力度，防止药品的高定价变相流入中间环节，而非回到它该去的地方——能满足更多临床需求的创新药开发上面。

胡萝卜+大棒，这是一种“一管就死，一放就乱”的改革难题下的破局之路，在规范行业又不扼杀行业生命力这点上，也一样好用。

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医保控费，从“最严”到“收敛”

政策制定永远是一个博弈与探索过程。

国家医保局成立之初，面对的是一个艰难的开局。公立医院盲目扩张之后，医疗本质一再变味，一度被裹挟着走向了以药补医的极端。药价虚高、医疗服务价值难以回归，这些复杂的医改难题交织在一起。在支付端，医保结余不足，在大多数地市，医保资金更是捉襟见肘。

2018年，国家医保局成立以后，取消耗材、药品加成，大刀阔斧推进集采、医保谈判。正因为挤出了水分，才有空间腾笼换鸟。

在破除医疗积弊与推动市场良性发展中，一开始就寻找到平衡之路，是极为困难的。

以国家药品集采为例，国家医保局的政策制定“先破再立”，一步步在细节上“纠偏”。4+7集采试点开始之后的几次集采逻辑，都是将“低价入围”、“独家中标”视作第一要义。摸索了一段时间后，政策制定者调查了政策落地后，患者、药企和医院面临的实际问题，逐渐在降价的同时，更考虑市场现状和临床需求。

例如，第六次胰岛素集采设置了跨通用名、引入信用评价、防断供等机制，使得产品充分竞争，同时结果比较温和，很少出现极端报价。第七次集采有进一步规则创新，设置了“品间熔断”，首先是兼顾各省市供应价格公平的价格“价差前六品种不中选”。

“地板价”、“大跳水”已经成为了明日黄花，大家希望看到的双赢局面逐渐显现——挤出流通中的水分、确保药企活下去，但同时提高医保基金的使用效率。

医保谈判政策调整给人的感觉同样如此。

2019年11月份，信达生物的信迪利单抗降价64%，成为第一个进入医保目录的PD-1。进入医保前，每年使用该药需要花费近27万元，进入医保后，降至每年9.7万元。以价换量下,2019年至2021年,信迪利单抗销售额分别为10.15亿元、24.9亿元、28.01亿元。

2021年底，信迪利单抗再度降价进入医保目录。但这一次，在极度内卷的PD-1市场竞争中，进入医保没有对冲降价带来的影响。信达生物在2022年年报中，谈及信迪利单抗销量下滑时称，原因是受医保降价与疫情双重影响。

PD-1大幅降价，一度让创新药的商业价值、市场预期一再降低。

这就导致到了2023年1月18日，2022年版国家医保药品目录正式公布时，一些创新药缺席了本次谈判。其中包括默沙东的帕博利珠单抗注射液（K药）、BMS的纳武利尤单抗注射液（O药）、阿斯利康的度伐利尤单抗、罗氏的阿替利珠单抗。康方生物和正大天晴的派安普利单抗、基石药业舒格利单抗、誉衡生物赛帕利单抗没有申报。

经过连续四五年的医保价格谈判，国家医保局对创新药的成本和利润空间已经有了掌握。相关部门意识到过度降价对创新和行业发展不利，但迫于“一放就乱、一管就死”的担忧，实则是审慎地调整方向。

“本次调整中，国家医保局在加强研究论证、广泛征求意见的基础上，引入竞价机制、完善续约规则、优化评审程序，目录调整的科学性、规范性、精细化水平再上新台阶。”2022年国家医保药品目录调整新闻发布会上，国家医保局相关负责人介绍。

今年3月1日，医保局首次提出完善“新药价格形成机制”，以及7月，国家医保局迅速发布关于《谈判药品续约规则》的解读都充分说明，唯低价论的医保谈判模式成为过去。

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医疗反腐跟进

据国泰君安研报分析指出，2023年1～5月，全国医保基金累计结余达4.60万亿，延续之前攀升趋势。2022年医保基金2.4万亿元支出中，新药支付为482亿元。随着新药及其新适应症不断获批，医保纳入范围不断扩大，创新药商业化还有很大提升空间。

医保结余增加，也意味着医保局给创新药支付的空间增大，可以给创新药适时松绑。但并不代表此前甚嚣尘上的医疗回扣、药价虚高又会卷土重来。

7月21日，国家九部门联合开会，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。

会议指出，要以“零容忍”态度坚决惩处腐败，并明确了此次开展全国医药领域腐败问题集中整治工作的重要对象，即医药领域生产、供应、销售、使用、报销等重点环节和“关键少数”。此外，为畅通问题线索途径，“互联网+”行风评议平台同步在国家卫生健康委网站上线。

据不完全统计，2023年1～6月份，全国至少有130位医院院长、书记被查，仅四川、广东两省已经合占全国被查院长总数的近50%。

早在今年5月，国家卫生健康委等14个部门联合印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》。其中，对于行业领域不正之风整治重点包括三项，其中和产业最为相关的是，整治医药产品销售采购中的不正之风问题，也是视频会议所提出的“销售”环节。

其重点是医药产品销售过程中，各级各类医药生产经营企业及与之关联的经销商、医药代表，以各种名义或形式实施“带金销售”，给予医疗机构从业人员回扣、假借各种形式向有关机构输送利益等不正之风问题；以及在药品、医用耗材集中带量采购中，不履行采购合同，包括拒绝执行集采中选结果、对中选产品进院设置障碍、采购高价非中选产品或临床可替代产品、违规线下采购等问题。

为了重拳反腐，省级医保局局长接连被查。3月14日，广西壮族自治区医疗保障局原党组书记、局长王忠平涉嫌严重违纪违法，正接受自治区纪委监委纪律审查和监察调查。在此之前，大连市医疗保障局原局长邸树军、西藏自治区医保局原局长高蓬被查。

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组合拳怎么去打？

一款创新药，定价10块，按A股大部分制药公司毛/净利润率（80%/20%）算，分别是8块钱和2块钱，这其中的差价核心是四费，而对于医药公司，大头又核心是销售和研发费用。也就是说这中间药品60%的空间，主要用于销售和研发。

过去很长一段时间里，中国的创新药没有研发，药品虚高的部分都是销售费用，流向了医生、中间商和销售代表。

创新药改革后，研发占比提上来了，但随之而来的医保谈判，使得药品总量的增长跟不上过快增长的研发开支：拿恒瑞举例，研发费用一年涨20亿，60%空间里假设一半是研发开支，那对应的营收增长为67亿，但是恒瑞PD-1等新药的增量减去造影等产品受集采影响导致的下滑，并不能达到这个数。这就使得过去一年里这家“创新药龙头”财务不好看，以至于不得不大幅将研发开支资本化，才能勉强维持一个不太难看的数据。

医保局松绑，松的是定价：原来只准定价10块钱，现在允许卖15块钱，乘以一个60%的空间，就多出来3块钱。

但是这三块钱的初心是来弥补药企能够踏踏实实做研发，如何去保证这“3块钱”不流入中间商以及医生和代表的口袋，顶层设计选择了从医疗反腐这个口子继续深入下去。

这是相关部门在创新药定价逐渐向好时作出的一些配套的动作。

医保谈判本身是一个提通过高可及性从而提高销量的过程，如果医保基金的这份“放松”最终转化成了渠道里的利益，医保基金可能会重新收紧，再次回到大幅砍价的那种状态，这是医保机构和行业都不愿意看到的结果。

反腐是一个过程，更重要的是医疗机构和改革小组，共同去探讨一个能去平衡医生待遇和药品销售的平衡点。医改的路还很长，未来三医之间的博弈还会继续。

但亘古不变的是，老龄化趋势下对医疗和药品的需求，会继续增长。